Prise de rendez-vous pour une soumission

Veuillez remplir ce court formulaire et un courtier d'assurance de chez Favreau & Gendron, Mailloux & Rochon, Chevrier & Laporte et Delorme & Duquette vous contactera dans les 2 heures suivant l'envoi de votre demande. Vous pouvez également nous indiquer le jour et l'heure à laquelle vous préférez recevoir un appel, selon nos heures d'ouverture régulières.

Heures d'ouverture :

lundi :	8 h 00 à 21 h 00
mardi :	8 h 00 à 21 h 00
mercredi :	8 h 00 à 21 h 00
jeudi :	8 h 00 à 21 h 00
vendredi :	8 h 00 à 16 h 30
samedi :	9 h 30 à 16 h 00

* Nom :
* Prénom :
* Numéro de téléphone :		(xxx-xxx-xxxx)
* Courriel :
* Code postal :		(A1A-1A1)
* Sexe :		Homme Femme
Date de renouvellement - assurance auto :
Date de renouvellement - assurance habitation :
Veuillez indiquer si vous désirez que nous vous rappelions à un moment précis.
Heure :
Journée (lundi au vendredi)
Questions ou commentaires :

Êtes-vous membre de CAA-Québec? : Oui
* (Champs obligatoire)
En remplissant et en soumettant ce formulaire, vous autorisez un courtier indépendant de chez Favreau & Gendron, Mailloux & Rochon, Chevrier & Laporte et Delorme & Duquette à communiquer avec vous par téléphone, courriel ou d’autres moyens pour promouvoir des produits et services ou vous fournir une soumission d’assurance.